所修专业

所在班级

入学时间

                  年    月

毕业时间

         年      月

不能授予

学士学位原因

申请复议理由及相关证明材料

申请人签名：

年    月    日

以上由申请人如实填写，并附相关证明材料原件与复印件

学院学位评定分委员会意见

                         学院学位评定分委员会主任签名：

                                   年     月      日

校学位评定

委员会

意见

校学位评定委员会公章        

                年       月      日