年级

层次

专  业

生源地

身份证号

留级申请：

                                    年   月   日

二级学院意见

                          签字：

                                 盖  章

                                 年  月    日

教务处意见

签字：

盖  章

                                 年  月  日

说明：留级后由       级   班编入      级   班

备注：此表一式两份，按程序审批后交所在院（部）、教务处各一份，由教务处报河南省教育厅审批后，转有关部门备案。