姓名

性别

民族

学号

个人获得创新学分情况

所获全部创新学分的时间、项目内容和分值

申请理由

   根据《许昌学院本科生创新学分评定与管理办法（试行）院政教》（〔2009〕72号）中“第十条”之规定，符合相关条件。

申请人（签字）：

 年  月  日

学院意见

学院签章：                  责人（签字）：

                        年  月  日

学校审批意见

负责人（签字）：

                                     年  月  日